Хирургическое лечение в сравнении с эксцентрическими тренировками при тендопатии надколенника (колено прыгуна)
Рандомизированное, контролируемое исследование
Исследование проведено Центром Исследований Спортивных Травм в Осло, Департаментом Спортивной Медицины, Норвежской Школой Спортивной Науки; Департаментом Здоровья, Олимпийским Тренировочным Центром и Департаментом Ортоподической хирургии, Университетской больницей Уллевала, Осло, Норвегия
Резюме
Несмотря на то, хирургическое лечение тендопатии надколенника (колено прыгуна) обычная процедура, не проводилось ни одного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего данный способ с формами консервативного лечения. Целью настоящего исследования было сравнить результаты открытой тенотомии надколенника с результатами эксцентрических силовых тренировок у пациентов с пателлярной тендопатией.
Методы
Тридцать пять пациентов (сорок коленей), которым было рекомендовано лечение IIIб степени тендопатии надколенного сухожилия были случайным образом поделены на 2 группы: группа хирургического лечения (двадцать коленей) и группа эксцентрической силовой тренировки (двадцать коленей). Группа эксцентрических нагрузок выполняла приседания на угловой доске 25 ° в качестве домашней программы упражнений ( три сета по пятнадцать повторений выполнялись два раза в день) в течение двенадцати недель исследования. В группе хирургического лечения аномальная ткань была удалена с помощью клиновидного разреза на полную толщину сухожилия, затем субъекты занимались по реабилитационной программе с постепенным увеличением эксцентрических нагрузок. Первичные результаты измерялись по шкале VISA (Викторианского Института Спортивной Оценки, с возможным диапазоном от 0 до 100), которая была рассчитана на основе ответов симптоматического вопросника, разработанного специально для пациентов с тендопатией надколенника. Оценка результатов проводилась после трех, шести и двенадцати месяцев наблюдения.
Результаты
Не было выявлено никакой разницы между группами по результатам оценки шкалы VISA в течение двенадцати месяцев наблюдения, но обе группы имели улучшения (р <0,001). Значение объединенных результатов обеих групп по шкале VISA увеличилось с 30 (95% доверительный интервал, от 25 до 35) до начала лечения до 49 (95% доверительный интервал, от 42 до 55) через три месяца, 58 (95% доверительный интервал, 51 до 65) через шесть месяцев, и 70 (95% доверительный интервал, от 62 до 78) через двенадцать месяцев. В группе хирургического лечения у пяти коленей не было отмечено никаких симптомов, у двенадцати были улучшения, но симптомы все еще сохранялись, у двух коленей изменений не было и у одно ухудшилась симптоматика после двенадцати месяцев (р = 0,49 по сравнению с группой эксцентрических тренировок). В группе консервативного лечения пять коленей не отреагировали на терапию и прошли оперативное лечение после трех - шести месяцев. Из оставшихся пятнадцати коленей в группе эксцентрических тренировок у семи не было никаких симптомов, а восемь отметили улучшение, но с сохранением симптоматики после двенадцати месяцев.
Выводы
Не было продемонстрировано преимуществ хирургического лечения перед эксцентрическими силовыми тренировками. Рекомендуется выполнение эксцентрических упражнений в течение двенадцати недель перед открытой тенотомией для лечения коленного сухожилия
Уровень доказательности: Терапевтический уровень I
Пателлярная тендопатия (колено прыгуна) может серьезно ограничить или даже поставить точку на спортивной карьере.
Эта патология влияет на спортсменов во многих видах спорта, в частности, спортсменов в прыжковых видах
Распространенность «колена прыгуна» варьирует в диапазоне между 40% и 50% среди волейболистов высокого уровня1-4 и между 35% и 40% среди элитных игроков в баскетбол1. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что средняя продолжительность проблем, связанных с болью и снижением функции, составляет практически три года1. Широкая распространенность, снижение функциональных показателей и хроническое течение, характерные для тендопатии надколенника, означают, что данная патология может ухудшить спортивные показатели в некоторых прыжковых видах спорта настолько же, насколько острые травмы колена1.
Колено прыгуна является инсерционной тендопатией (тендопатия в месте прикрепления сухожилия к кости), наиболее часто поражает связки, отходящие от нижнего полюса надколенника5-7; не является воспалительным состоянием8-11.
Начальное лечение колена прыгуна обычно включает в себя отдых, холод, электрофизиотерапию, массаж, наложение повязок, противовоспалительные лекарственные средства или кортикостероидные инъекции. Тем не менее, данные режимы лечения не продемонстрировали значительную эффективность и, таким образом, они не имеют доказательной поддержки7,12.
Хирургическое лечение рекомендуется, если консервативная терапия не дала результатов. Открытая тенотомия надколенника является наиболее широко описанной процедурой и остается эталонной техникой для сравнения результатов новых методик13. В 2000 году Коулман и др (Coleman et al.) сделали обзор двадцати пяти исследований результатов хирургического лечения клена прыгуна и оценили их качество по недавно разработанной методологической шкале5. Они обнаружили, что качество исследований было, в целом, низкое: всего два исследования были проспективными и оба были нерандомизированными14,15. Также было обнаружено, что вероятность успеха обратно пропорциональна методологическому качеству исследований (то есть, исследования низкого качества показали высокие результаты, и наоборот).
Нам не известно ни одного рандомизированного клинического испытания хирургического лечения коленного сухожилия. Одной из причин может быть отсутствие альтернативных вариантов не хирургического лечения, с которым можно сравнивать результаты
Тем не менее, эксцентрические тренировки были предложены в качестве метода лечения колена прыгуна еще в начале в 1984 году Кервиным и Станишем (Curwin and Stanish)16. Недавно эксцентрические тренировки был признаны эффективным в пилотных исследованиях на пациентах тендопатией надколенника17-19, а также в больших рандомизированных исследованиях на пациентах с тендопатией ахиллова сухожилия20-23.
Таким образом, мы провели рандомизированное исследование, чтобы сравнить результаты открытой тенотомии надколенника с эксцентрическими силовыми тренировками в группе пациентов с тендопатией надколенника.
Дизайн исследования
Это рандомизированное клиническое исследование включало использование двух групп пациентов с проведением повторных измерений в течение двенадцати месяцев (рис. 1). С марта 2001 года по сентябрь 2004 года пациенты с нужной патологией сухожилий надколенника, которые добровольно согласились на участие в исследовании, были случайным образом распределены на группу хирургического лечения или группу силовых эксцентрических тренировок. Кроме того, пациентам, которые в процессе исследования сообщили, что эксцентрический тренинг не имел никакого эффекта, было предложено хирургическое лечение. Такие пациенты были также исследованы в течение двенадцати месяцев после операции; они составили группу вторичного хирургического лечения. Исследование было одобрено Региональным Комитетом для Этики Медицинских Исследований, Хелс Øst.
Подбор пациентов
Врачи и физиотерапевты в регионе Осло были проинформированы о целях и процедурах исследования по почте, с просьбой направлять пациентов, которые соответствовали критериям исследования, в Департамент Здравоохранения в Центр Олимпийской Подготовки. Обычно Центр обслуживает только спортсменов команд национального уровня, но для проведения настоящего исследования был принят более широкий диапазон пациентов. После получения информации об исследовании, пациенты были приглашены принять участие в скрининговом клиническом обследовании, включающего в себя полное обследование колена и оценку его функции с использованием вопросника, уточняющего возраст, рост, вес, пол, историю боли в колене, полученном лечении, спортивном профиле и уровне активности. Все пациенты были обследованы одним и тем же врачом (R.B.)
Критерии включения
Диагностические критерии, которые были использованы для выявления колена прыгуна, включали историю связанных с упражнениями болей в проксимальной части надколенного сухожилия или месте прикрепления надколенника и болезненности при пальпации соответствующей области 4. Кроме того, было пациентам была проведена магнитно-резонансная томография. Для включения в исследование пациент должен был иметь клинический диагноз колена прыгуна, а также симптомы IIIБ степени по шкале, впервые описанной Блазина и др (Blazina et al.)24 и позже измененной Лиан и др (Lian et al.)4 (то есть, пациент должен испытывать боль во время и после нагрузки и не должен быть в состоянии принять участие в спортивном упражнении на том же уровне, что и до начала болей). Кроме того, пациент должен был иметь утолщение и увеличение интенсивности сигнала в соответствующей болезненной области, что выявлялось на магнитной резонансной томографии, наличие болевых симптомов в течение как минимум трех месяцев и должен был быть готов на операцию. Пациент исключился из исследования, если ему или ей уже проводилось оперативное лечение связок колена или они имели воспалительные или дегенеративные изменения в суставах. Оба колена одного пациента были включены в исследование, если пациент имел двустороннее поражение связок. Исследуемым должно было быть не менее восемнадцати лет и они должны были быть в состоянии понять устный и письменный норвежский язык. Пациентам, которые соответствовали критериям отбора, было предложено подписать письменное информированное согласие. В период набора все, кроме пяти имеющих право пациентов, были включены. Основной причиной не включения послужило несогласие пройти операцию.
Случайная выборка и слепое исследование
Последовательность случайной выборки пациентов для хирургического лечения или эксцентрических тренировок (в блоках по четыре человека) была создана в наше исследовании до начала исследования. Пронумерованные, запечатанные конверты использовались для распределения групп между исследователями и пациентов после включения в исследование. Пациенты с двусторонней патологией были включены в каждую группу по одному колену; в этих случаях, конверт использаовался для определения типа лечения правого колена. Пациентам в обеих группах было разрешено свободно принимать обезболивающие средства, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты. Ни пациенты, ни исследователи не были осведомлены относительно распределения групп.
Протокол эксцентрических тренировок
Пациенты группы эксцентрических тренировок еженедельно осматривались физиотерапевтом в течение двенадцати недель (Бьерном Фоссаном (Bjørn Fossan) или одним из двух других лиц, которые не были авторами исследования) из Центра Олимпийской Подготовки для обеспечения надлежащего выполнения программы и упражнений. Пациентов просили выполнять эксцентрическую тренировочную программу на угловой доске 25 ° у себя дома. Тренировки выполнялись два раза в день, по три подхода по пятнадцать повторений в каждой сессии. Упражнения выполнялись без предстоящей разминки. Нисходящий (эксцентрический) компонент выполнялся на пораженной конечности, а восходящий (концентрический) на здоровой. При билатеральном поражении пациенту были даны инструкции использовать руки для помощи во время концентрической фазы. Также пациенты должны были выполнять эксцентрический компонент каждого упражнения в течение двух секунд. Приседания проводили с вертикальной спиной и колене, согнутом на 90 °; это обеспечивало уверенность, что колено согнуто более чем на 60 °, угол, при котором достигается максимальная нагрузка на сухожилия надколенника18. Этот протокол адаптирует программу упражнений ахиллова сухожилия Альфредсона20 (Alfredson) для связок надколенника.
Список литературы
1. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005; 33:561-7.
2. Ferretti A, Puddu G, Mariani PP, Neri M. Jumper’s knee: an epidemiological study of volleyball players. Physician Sportsmed. 1984;12:97-103.
3. Ferretti A. Epidemiology of jumper’s knee. Sports Med. 1986;3:289-95.
4. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper’s knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 1996;6:291-6.
5. Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, Cook JL, Wark JD. Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiencies and guidelines for future studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Scand J Med Sci Sports. 2000;10:2-11.
6. Khan KM, Maffulli N, Coleman BD, Cook JL, Taunton JE. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med. 1998;32:346-55.
7. Fredberg U, Bolvig L. Jumper’s knee. Review of the literature. Scand J Med Sci Sports. 1999;9:66-73.
8. Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K, Fahlstrom M, Johansson H, Lorentzon R. Glutamate NMDAR1 receptors localised to nerves in human Achilles tendons. Implications for treatment? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:123-6.
9. Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7:378-81.
10. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the “tendinitis” myth. BMJ. 2002;324:626-7.
11. Cook JL, Feller JA, Bonar SF, Khan KM. Abnormal tenocyte morphology is more prevalent than collagen disruption in asymptomatic athletes’ patellar tendons. J Orthop Res. 2004;22:334-8.
12. Peers KH, Lysens RJ. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med. 2005;35:71-87.
13. Jozsa L, Kannus P. Human tendons: anatomy, physiology, and pathology. Champaign, IL: Human Kinetics; 1997.
14. Khan KM, Visentini PJ, Kiss ZS, Desmond PM, Coleman BD, Cook JL, Tress BM, Wark JD, Forster BB. Correlation of ultrasound and magnetic resonance imaging with clinical outcome after patellar tenotomy: prospective and retrospective studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Clin J Sport Med. 1999;9:129-37.
15. Testa V, Capasso G, Maffulli N, Bifulco G. Ultrasound-guided percutaneous longitudinal tenotomy for the management of patellar tendinopathy. Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1509-15.
16. Curwin S, Stanish WD. Tendinitis, its etiology and treatment. Lexington, MA: Collamore Press; 1984.
17. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med. 2005;39:102-5. Erratum in: Br J Sports Med. 2005;39:246.
18. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;38:395-7.
19. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomized clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically-diagnosed jumper’s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 2001; 35:60-4.
20. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26:360-6.
21. Silbernagel KG, Thomee R, Thomee P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain—a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:197-206.
22. Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:327-33.
23. Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, Soderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy—a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2004;14:286-95.
24. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am. 1973;4:665-78.
25. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper’s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. 1998;1:22-8.
26. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Griffiths L. Patellar tendinopathy in junior basketball players: a controlled clinical and ultrasonographic study of 268 patellar tendons in players aged 14-18 years. Scand J Med Sci Sports. 2000;10:216-20.
27. Visnes H, Hoksrud A, Cook J, Bahr R. No effect of eccentric training on jumper’s knee in volleyball players during the competitive season: a randomized clinical trial. Clin J Sport Med. 2005;15:227-34.
28. Karlsson J, Lundin O, Lossing IW, Peterson L. Partial rupture of the patellar ligament. Results after operative treatment. Am J Sports Med. 1991;19:403-8.
29. Karlsson J, Kalebo P, Goksor LA, Thomee R, Sward L. Partial rupture of the patellar ligament. Am J Sports Med. 1992;20:390-5.
30. Griffiths GP, Selesnick FH. Operative treatment and arthroscopic findings in chronic patellar tendinitis. Arthroscopy. 1998;14:836-9.
31. Raatikainen T, Karpakka J, Puranen J, Orava S. Operative treatment of partial rupture of the patellar ligament. A study of 138 cases. Int J Sports Med. 1994;15:46-9.
32. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, Wark JD. Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronic patellar tendinopathy. A retrospective outcome study. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Am J Sports Med. 2000;28:183-90.
33. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H, Maffulli N. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004;38:8-11.